Распространенность нецентральной зрительной фиксации среди детей с офтальмологической патологией

Авторы и редакторы: А.В. Мягков^1,2, Д.М. Ярмамедов^1,3,* И.В. Игнатова⁴

1.  АНО «Национальный институт миопии», 127486, Российская Федерация, г. Москва, ул. Дегунинская, д. 7
2. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней им. М.М. Краснова», 119021, Российская Федерация, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 а, б
3.  Офтальмологическая клиника «Кругозор», 127486, Российская Федерация, г. Москва, ул. Дегунинская, д. 7, пом. 1Н
4.  Медицинский центр детской офтальмологии «Инвизер», 295026, Российская федерация, г. Симферополь, ул. Мичурина, д. 14
   *e-mail: d-yarmamedov@yandex.ru

Резюме

Актуальность. По различным данным распространенность амблиопии достигает 6 % среди детской популяции и 5,6 % во взрослой популяции. У пациентов с амблиопией снижена скорость чтения и способность к обучению, нарушена мелкая моторика, снижено или отсутствует стереозрение. Состояние зрительной фиксации влияет на успех лечения – дети с центральной зрительной фиксацией (ЦЗФ) и нецентральной зрительной фиксацией (НЦЗФ) требуют различной тактики ведения. Однако на данный момент отсутствуют аналитические данные о количестве пациентов с НЦЗФ в группах с различной офтальмологической патологией и способах ее определения.

Цель: выявить и рекомендовать к внедрению в клиническую практику наиболее распространенную методику определения зрительной фиксации, определить количество детей с нецентральной зрительной фиксацией среди пациентов с различной офтальмологической патологией.

Материалы и методы. В настоящей работе проанализированы результаты российских и зарубежных исследований распространенности нецентральной фиксации у детей. В обзор включены результаты 30 экспериментальных, наблюдательных, ретроспективных и сравнительных публикаций, в которых приведены данные о состоянии зрительной фиксации у пациентов с различной офтальмологической патологией и методах ее определения.

Результаты. По результатам анализа полнотекстовых статей было отобрано 8 исследований, опубликованных в период между 2017 и 2024 годами, и 1 исследование 2009 года. На основании этих работ приведены данные об офтальмологическом статусе, зрительной фиксации и методике ее определения у 1510 человек. По результатам анализа было выявлено, что среди пациентов с анизометропией 93,1 % имеют центральную зрительную фиксацию, 6 % – НЦЗФ, у 5 человек выявлена неустойчивая ЦЗФ. У пациентов с установленным диагнозом «косоглазие без сочетанной патологии» 74,2 % имеют ЦЗФ, у 21,7 % выявлена НЦЗФ, а у 4,2 % – неустойчивая ЦЗФ. Данные соотносятся с группой пациентов с косоглазием и анизометропией: ЦЗФ выявлена у 72,3 % обследованных пациентов, НЦЗФ зафиксирована у 25,5 %, а неустойчивая ЦЗФ – у 2,2 %. Наибольший процент НЦЗФ выявлен среди детей с амблиопией и/или косоглазием – 27,5 %. Основной и приемлемой по доступности методикой для определения зрительной фиксации в 9 приведенных исследованиях явилось исследование с использованием прямого офтальмоскопа (проведено у 34 пациентов).

Заключение. НЦЗФ чаще всего встречается у детей с косоглазием и амблиопией. Наиболее распространенная методика диагностики НЦЗФ – исследование с помощью прямого офтальмоскопа. Это доступный метод для любого кабинета офтальмолога, что позволяет рекомендовать его к широкому внедрению в клиническую практику.

Ключевые слова: амблиопия, косоглазие, зрительная фиксация, центральная зрительная фиксация, нецентральная зрительная фиксация

Конфликт интересов: А.В. Мягков является членом редколлегии журнала и был отстранен от процесса коллегиального рассмотрения и вынесения решения о принятии этой статьи.

Финансирование: авторы не получали финансирование при проведении исследования и написании статьи.

Для цитирования: Мягков АВ, Ярмамедов ДМ, Игнатова ИВ. Распространенность нецентральной зрительной фиксации среди детей с офтальмологической патологией. The EYE ГЛАЗ. 2025;27(1):7–14. doi: 10.33791/2222-4408-2025-1-7-14

Поступила: 29.10.2024 | Принята после доработки: 22.01.2025 | Принята к публикации: 27.01.2025 | Опубликована: 30.03.2025

Введение

Амблиопия представляет собой нарушение работы зрительной системы, которое характеризуется снижением максимальной корригированной остроты зрения и наличием патологии, препятствующей правильному развитию зрительного восприятия [1, 2]. В зависимости от причин возникновения выделяют следующие виды амблиопии: депривационная, дисбинокулярная, анизометропическая, рефракционная, истерическая. Депривационная (обскурационная) амблиопия может быть спровоцирована наличием помутнений оптических сред глаза или нарушением положения век [3]. Дисбинокулярная амблиопия вызвана наличием косоглазия с нарушением бинокулярного зрения. Анизометропическая амблиопия возникает вследствие анизейконии, которая является следствием различной преломляющей силы оптических систем глаз. Рефракционная амблиопия вызвана наличием некорригированной аномалии рефракции на обоих глазах [4, 5]. Истерическая амблиопия обусловлена сильным стрессом, обычно в подростковом возрасте, и требует консультации невролога [6].

По данным S. Sen. с соавторами количество людей с амблиопией в целом в популяции составляет 2–2,5% [7]. Распространенность амблиопии среди населения в возрасте до 20 лет в мировой популяции составляет 3,4% [8]. По оценкам распространенности амблиопии у детей дошкольного возраста показатели варьируют от 0,3 до 5% [9]. По данным Z. Meng и соавт. распространенность амблиопии составляет 1–6 % у детей и 1,4–5,6 % у взрослых [10]. Показатель варьирует на разных континентах и зависит от ряда факторов, таких как доступность узкоспециализированной медицинской помощи, средств коррекции и т. д. [8]. Состояние зрительной фиксации (ЗФ) влияет на успех лечения амблиопии. Дети с центральной зрительной фиксацией (ЦЗФ) и нецентральной зрительной фиксацией (НЦЗФ) требуют различной тактики лечения.

Одним из наиболее важных этапов постнатального развития органа зрения является формирование центральной зрительной фиксации [11]. Она обеспечивает максимальную остроту зрения, которая зависит от соответствия преломляющей силы оптической системы глаза размеру глазного яблока, а также концентрации колбочек в центральной зоне сетчатки [12]. Формирование центральной зрительной фиксации происходит при оптимальном взаимодействии оптической, глазодвигательной и сенсорной систем зрительного анализатора [13]. Патологические изменения работы одной или нескольких систем могут привести к нарушению формирования центральной зрительной фиксации [13].

Причинами развития нецентральной зрительной фиксации могут быть: некорригированные аномалии рефракции, анизометропия, косоглазие, врожденная катаракта, птоз век, помутнение роговицы, кровоизлияние или изменение толщины сетчатки в макулярной области и др. [14, 15]. НЦЗФ приводит к снижению максимальной корригированной остроты зрения. Степень снижения остроты зрения зависит от удаления точки фиксации от фовеа [16]. У всех людей с амблиопией снижена скорость чтения и способность к обучению, нарушена мелкая моторика, снижено или отсутствует стереозрение [17].

При проведении лечебных мероприятий примерно у половины детей наступает полное излечение амблиопии [18]. На результат влияет ряд факторов, таких как приверженность терапии, применяемые методы офтальмологической диагностики и лечения [19]. Для излечения амблиопии необходимо устранение амблиогенного фактора: восстановление прозрачности оптических сред, коррекция аметропии, устранение анизометропии и др. [7]. У ряда пациентов происходит формирование и закрепление нецентральной зрительной фиксации, что требует особого подхода к их лечению [19].

Количество людей в популяции с нарушением зрительной фиксации (ЗФ) различно в разных регионах мира и зависит от ряда причин [20]. Диагностирование таких нарушений зависит от доступности узкоспециализированной медицинской помощи, технической оснащенности кабинета и квалификации врача-офтальмолога [21]. Существуют различные методы определения вида зрительной фиксации. Наиболее распространенные из них: использование прямого офтальмоскопа, исследование на микропериметре, использование ОКТ, феномена Гайдингера и другие [22].

На данный момент отсутствует единая стандартизированная методика определения зрительной фиксации, что затрудняет рутинное внедрение определения зрительной фиксации всем детям на приеме у врача-офтальмолога, а также диагностику и лечение пациентов с амблиопией [23]. Также отсутствуют аналитические данные о количестве пациентов с нецентральной зрительной фиксацией в группах с различной офтальмологической патологией.

Цель исследования: выявить и рекомендовать к внедрению в клиническую практику наиболее распространенную методику определения зрительной фиксации, определить количество детей с нецентральной зрительной фиксацией среди пациентов с различной офтальмологической патологией.

Материалы и методы

В настоящей работе проанализированы исследования, опубликованные на английском и русском языках, содержащие данные о виде зрительной фиксации у пациентов с различными заболеваниями глаз. В статистический анализ вошли возраст пациентов, наличие и характер офтальмологической патологии, вид ЗФ и способ ее определения. В работу были включены результаты экспериментальных, наблюдательных, ретроспективных и сравнительных исследований, в которых приведены данные о состоянии ЗФ у пациентов с различной офтальмологической патологией и методе ее определения. Публикации об отдельных клинических случаях и обзорные статьи были исключены при отборе.

Поиск публикаций проводили с использованием баз данных PubMed и Scopus. Поиск проводили по ключевым словам «Eccentric Fixation», «Amblyopia» и «Anisometropia». Работ, опубликованных в период с 2017 по 2024 г. было найдено 1886. Из них имеют доступный полнотекстовый электронный вариант 764 статьи. По результатам анализа аннотаций соответствовали критериям включения 30 статей.

Статистический анализ. Подсчет средних значений параметров в группах осуществлен методом описательной статистики (результаты представлены для нормального распределения в виде М ± σ (где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение). Проверку наличия статистически значимых отличий определяли с использованием U‑критерия Манна – Уитни. Изменения рассматривались как статистически значимые при p ≤ 0,05.

Результаты

После анализа полнотекстовых статей было отобрано 8 исследований, опубликованных в период между 2017 и 2024 годами. С целью увеличения количества анализируемых статей была расширена глубина поиска до 2009 года и включена в исследование 1 работа 2009 года. В этих статьях были данные о количестве и возрасте пациентов с центральной и нецентральной зрительной фиксацией с различной офтальмологической патологией.

В аналитическую работу по материалам 9 публикаций вошли данные 3982 человек. Суммарно из всех анализируемых исследований по данным авторов выбыло по различным причинам 2472 человека. Таким образом, исследователями проведено комплексное офтальмологическое обследование с установкой диагноза, а также определена зрительная фиксация и описана методика ее определения у 1510 человек. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, по данным 9 публикаций составил 12,4 ± 7,3 года.

Различные авторские коллективы использовали для определения зрительной фиксации разные методики. Ряд авторов определяли зрительную фиксацию у 1167 человек с помощью прямого офтальмоскопа [23–25]. В условиях полной коррекции пациент фиксировал центр фиксационной звезды офтальмоскопа, а исследователь определял удаленность фиксационной точки от фовеа. Jia Yu и соавт. использовали прямой офтальмоскоп YZ6E (66Vision. Tech, Suzhou). D. J. M. Godts и соавт. применяли прямой офтальмоскоп Heine Beta 200.

M. T. Koylu и соавт., Sh. Wang и соавт. и М. А. Кащенко и соавт. использовали для определения зрительной фиксации микропериметр МР‑1 (Nidek Technologies) у 148 человек [26–28]. При исследовании пациенты находились в полной коррекции для зрения вблизи, исследуемого просили фиксироваться на мишени и реагировать на световые стимулы, которые проецировались на сетчатку под управлением специального программного обеспечения. Движения глаза отслеживались во время исследования, пока пациент фиксировал цель. По окончанию исследования анализировалась диаграмма рассеяния, отражающая фиксацию.

А. Kadhum и соавт. и М. Kothari и соавт. использовали методику Cover test на расстоянии 30–40 см и 5 м для определения зрительной фиксации у 195 человек [29, 30]. В качестве мишени для теста вблизи служил маленький объект с мелкими деталями, что стимулировало аккомодацию. Мишенью для теста на расстоянии 5 метров служил фонарик. Пациент в условиях полной коррекции фиксировал мишень не ведущим (амблиопичным) глазом. О виде зрительной фиксации судили по положению глаза и способности продолжать фиксацию мишени после его открытия.

Рисунок 1. Использование различных способов определения зрительной фиксации, %

77% — использование прямого офтальмоскопа
13% — использование микропериметра
10% — фиксация при cover test

Рисунок 2. Различные виды фиксации у пациентов с офтальмологической патологией, %

Анизометропия: ЦЗФ 93,1%, НЦЗФ 6%, неустойчивая ЦЗФ — 5 чел.
Косоглазие без сочетанной патологии: ЦЗФ 74,2%, НЦЗФ 21,7%, неустойчивая ЦЗФ 4,2%
Косоглазие + анизометропия: ЦЗФ 72,3%, НЦЗФ 25,5%, неустойчивая ЦЗФ 2,2%
Соразмерная рефракция: ЦЗФ 99,5%
Монокулярная депривационная амблиопия: ЦЗФ 87,72%, НЦЗФ 12,28%
Бинокулярная депривационная амблиопия: ЦЗФ 98,18%, НЦЗФ 1,82%
Без патологии: ЦЗФ 100%

В группах пациентов с сочетанием косоглазия и амблиопии, а также анизотропии и амблиопии у всех была выявлена нецентральная зрительная фиксация. В группе пациентов с монокулярной депривационной амблиопией НЦЗФ выявлена у 12,28 % пациентов, а ЦЗФ – у 87,72 %. При наличии бинокулярной депривационной амблиопии ЦЗФ зафиксирована у 98,18 %, а НЦЗФ – у 1,82 % исследованных пациентов. У всех пациентов без офтальмологической патологии выявлена центральная зрительная фиксация.

Некоторые авторы выделяют подвиды нецентральной зрительной фиксации. Так, в исследовании D. J. M. Godts и соавт. из 11 обследованных человек с анизометропией и амблиопией у всех выявлена НЦЗФ: у 4 человек парафовеолярная, а у 7 – парамакулярная. В исследовании М. А. Кащенко с соавт. из 36 обследованных человек с амблиопией НЦЗФ выявлена у 31. Из них макулярная у 20 человек, а парамакулярная у 11. В. Mehmed и соавт. исследовали зрительную фиксацию у 12 пациентов с косоглазием и амблиопией. У всех выявлена нецентральная зрительная фиксация, в том числе фиксация в парафовеа – у 5 пациентов, в парафовеолярной зоне – у 2, а перифовеолярная – у 5 обследованных.

Обсуждение

В настоящей работе проведен анализ актуальных методов, используемых для определения зрительной фиксации в офтальмологической практике. Анализ показал, что различные авторские коллективы в разных странах используют разные методики определения вида зрительной фиксации. Отдельные методы вызывают сложности при использовании их в педиатрической практике. Результаты обследований, проведенных различными методиками, сложно соотнести между собой, а также следить за динамикой лечения пациента.

Предпринята попытка оценить долю нецентральной зрительной фиксации среди пациентов с различной офтальмологической патологией. По результатам проведенного анализа выявлено, что различные исследователи зафиксировали наличие нецентральной зрительной фиксации у пациентов с офтальмологической патологией. Доля таких пациентов варьирует в зависимости от вида патологии. Наименьшее количество пациентов с НЦЗФ среди людей с соразмерной рефракцией глаза – 0,4 %. Среди обследованных с анизометропией – 7,0 %. Однако у пациентов с косоглазием, не осложненным амблиопией, нарушенная зрительная фиксация отмечается у 25,8 %. Отдельные авторы описывают высокую распространенность НЦЗФ среди пациентов с амблиопией и сочетанной рефракционной патологией либо косоглазием.

Таким образом, в условиях наличия некорригированных аномалий рефракции или анизометропии возникают условия для формирования и закрепления нецентральной зрительной фиксации, которая, в свою очередь, способствует формированию амблиопии и/или косоглазия. Что подтверждается высокой распространенностью НЦЗФ среди пациентов с описанной патологией.

Заключение

При анализе распространенности нарушений зрительной фиксации выявлено, что у 15,2 % обследованных пациентов с сопутствующей офтальмологической патологией, а в основном это некорригированные аномалии рефракции, имеется НЦЗФ. Среди детей с амблиопией и/или косоглазием этот показатель почти в 2 раза выше – 27,5 %.

Основной методикой для определения ЗФ у ¾ проанализированных пациентов на основании данного обзора явилось исследование с использованием прямого офтальмоскопа.

С целью повышения качества оказания специализированной помощи детскому населению актуальна разработка и внедрение в стандарты оказания медицинской помощи единого и наиболее приемлемого способа определения ЗФ. Это позволит повысить уровень диагностики и качество лечения пациентов с амблиопией и/или косоглазием с сочетанной офтальмологической патологией и уменьшить количество пациентов с осложнениями рефракционных нарушений.